Jag tror att det skulle bli ett riktigt ramaskri om hela sveriges befolkning skulle bli så granskade som vi med asistansbehov är tvungna att godkänna enbart för att vi råkar ha ett funktionshinder som gör oss helt beroende av en annan person för att få leva ett fullvärdigt liv .

Läs noga igen hela bedömmningsinstrumentet  och svara sedan ärligt om du skulle acceptera att du blir så hårt granskad och bedömd av helt främmande personer .

Bedömning av behov av personlig assistans

Socialstyrelsen Försäkringskassan

2011-08-23

Sökanden

Förnamn: _______________________________________________________________________________

Efternamn:______________________________________________________________________________

Personnummer: _________________________________

Bostadsadress: ________________________________________________________________________

Telefonnummer: ________________________________

2

Handläggare (namn): _________________________________________________________

Telefon: ___________________E-post:______________________________________________

Datum (ååmmdd): ______ – ______ – _____

Typ av ansökan: o Ny ansökan Ankomst datum:______________

o Ansökan om fler timmar

o 2-årsomprövning

o Anmälan

Plats för utredningssamtalet:o Hembesök

o Kontoret

o Annan plats, vilken? __________________________________

Närvarande personer vid utredningssamtalet:

o Sökanden

o Vårdnadshavare: __________________________

o God man: _______________________________

o Förvaltare: _______________________________

o Fullmakt: ________________________________

o Annan: _________________________________

Finns någon HSL, LSS eller SoL-insats idag?

o Ja o Nej

o Ja o Nej

o Ja o Nej

Om Ja, vilken/vilka: ___________________________________________________

Finns något avtal med en assistansanordnare idag?

Om Ja, vilken: ___________________________________________________

Finns assistenter anställda idag?

LFC-kontor:__________________

Social situation

Bor den sökande ensam eller tillsammans med någon annan vuxen?

O Bor ensam

O Bor tillsammans med make/maka/sambo/partner

O Bor tillsammans med förälder/föräldrar

O Bor tillsammans med annan vuxen person

Har den sökande hemmaboende barn yngre än 18 år? O Nej O Ja, ålder: ______________

Har den sökande umgängesrätt med barn under 18 år? O Nej O Ja, omfattning: _________

Ålder: _________

Har den sökande god man? O Ja O Nej

Har den sökande förvaltare? O Ja O Nej

Om Ja, Vad ingår i uppdraget?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Sökandens boendesituation?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Har möjligheterna till bostadsanpassning utretts?

(Gäller egna bostaden, fritidsboende, arbete)

O Ja O Nej

Om ja, vilken/vilka? ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Har möjligheterna till hjälpmedel utretts?

(Gäller egna bostaden, fritidsboende, arbete)

O Ja O Nej

Om ja, vilken/vilka? ____________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3

2. Beskriv den sökandes funktionsnedsättning och hur den yttrar sig?

Sammanfatta den sökandes beskrivning av funktionsnedsättningen och vilka svårigheter den

medför. Ta reda på om någon del av funktionsnedsättningen är tillfällig eller om behovet av stöd

varierar över tid. Ange även om det har skett någon förändring i funktionsförmåga sedan tidigare

ansökan.

Vilken LSS personkrets tillhör den sökande?

O Personkrets 1 O Personkrets 2 O Personkrets 3 O Tillhör ej personkretsen

Behöver den sökande stöd under stora delar av dygnet? O Ja O Nej

Kan den sökande lämnas ensam någon del av dygnet? O Ja O Nej

Finns trygghetslarm? O Ja O Nej

Kan den sökande själv påkalla hjälp/larma vid behov? O Ja O Nej

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

4

1. Beskriv kortfattat hur ett vanligt dygn ser ut för den sökande.

Sammanfatta den sökandens aktiviteter både dag och natt, vardagar och helgdagar.

Tid för uppstigning? Kl:_______ Tid för sänggående? Kl:_______ Vila under dagen? Kl:________

Krävs aktiva insatser under natten? O Ja O Nej

Krävs jour eller beredskap under natten? O Ja O Nej

Aktuell sysselsättning under dagen? Arbete O Ja O Nej

Skola O Ja O Nej

Annan sysselsättning O Ja O Nej

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

5

3c. Behöver den sökande hjälp/stöd utöver verksamhetens ansvar.

Utred särskilda skäl enligt 106 kap 24 § SFB (tidigare 4 § LASS).

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

3a. Går/vistas den sökande i förskola/skola/fritids/korttidsvistelse (barn) eller

deltar den sökande i daglig verksamhet/korttidsvistelse (vuxna)?

O Ja gå till fråga 3b

O Nej gå till fråga 4

3b. Får den sökande den hjälp/det stöd som han/hon behöver av ordinarie

personal?

O Ja gå till fråga 3d

O Nej gå till fråga 3c

6

3d. Under vilka tider vistas den sökanden i verksamheten/verksamheterna?

Förskola

Skola

Fritids

Korttidsvistelse

Daglig

verksamhet

Annat

Totalt antal

dagar

7

3e. När vistas den sökanden inte i verksamheten

(lov, skolfria dagar, semester, helgdagar)?

Förskola

Lov/andra skolfria dagar Semester/helgdagar

Skola

Fritids

Korttidsvistelse

Daglig

verksamhet

Annat

Totalt antal

dagar

Personliga behov

4. Behöver den sökande hjälp/stöd med personlig hygien?

Här ingår att tvätta och torka hela eller delar av kroppen, t ex aktiviteterna att bada, duscha, tvätta händer, fötter, ansikte

och hår och att torka sig. Vidare ingår hudvård, nagelvård, tandvård och hårvård.

O Ja fortsätt nedan

O Nej gå vidare till fråga 5

Detta område handlar om personliga behov, d v s personlig hygien (att tvätta och torka sig,

kroppsvård och toalettbehov), att klä på och av sig samt att äta och dricka.

Sammanfatta vad den sökande behöver hjälp/stöd med.

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

8

O Ja O Nej Duscha och torka kroppen

Exempelvis duscha och torka kroppen och tvätta och torka håret

O Ja O Nej Tvätta och torka kroppen helt eller delvis

O Ja O Nej Hudvård

Exempelvis smörja in med krämer/salvor, använda kosmetika

O Ja O Nej Nagelvård

Exempelvis rengöra, klippa eller lackera naglar på händer och fötter

O Ja O Nej Tandvård

Exempelvis borsta tänderna, rengöra med tandtråd, sköta om proteser/bryggor etc

O Ja O Nej Hårvård

Exempelvis kamma och ordna frisyr, raka sig i ansiktet och på kroppen

O Ja O Nej Behövs dubbel assistans

Sammanfatta vad den sökande behöver hjälp/stöd med (forts).

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

9

4a. Hur många tillfällen under ett dygn uppskattar den sökande behov av hjälp/stöd? Ange i

rutorna nedan.

4b. Hur lång tid uppskattar den sökande att det tar vid varje tillfälle? Ange i rutorna nedan.

Aktivitet Dygn

antal x omfattning

Vecka

antal x omfattning

Månad

antal x omfattning

År Dubbel

Ant x omfatt assistans

10

Handläggarens bedömning

4c. Är sökandens behov av stöd väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

4d. Är behovets omfattning i tid väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Finns det omständigheter som påverkar bedömningen av den sökandes behov?

4e. Intyg (t ex medicinsk underlag) O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

4f. Information från förskola/skola/fritids/kortidsvistelse,

daglig verksamhet eller annat? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

4g. Behovet tillgodoses på annat sätt enligt 7 § LSS? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

4h. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i grundläggande behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

4i. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i andra personliga behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

4j. Behöver den sökande detta stöd för att tillförsäkras goda levnadsvillkor enligt 7 § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Handläggarens förslag till tidsåtgång:

4k. Grundläggande behov: ________ tim/vecka 4l. Andra personliga behov: ________ tim/vecka

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

5. Behöver den sökande hjälp/stöd med att klä på eller av sig?

Här ingår aktiviteter som att klä på och av sig, ta fram och lägga undan kläder och skor, ta av och på ytterkläder.

Tänk även på att ta av och på stödskenor, ortoser etc.

O Ja fortsätt nedan

O Nej vidare till fråga 7

Sammanfatta vad den sökande behöver hjälp/stöd med:

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

5a. Hur många tillfällen under ett dygn uppskattar den sökande behov hjälp/stöd? Ange i rutorna

nedan.

5b. Hur lång tid uppskattar den sökande att det tar vid varje tillfälle? Ange i rutorna nedan.

11

O Ja O Nej Klä på eller av sig

O Ja O Nej Ta fram eller lägga undan kläder eller skor

O Ja O Nej Ta av eller på ytterkläder

O Ja O Nej Behövs dubbel assistans

Aktivitet Dygn

antal x omfattning

Vecka

antal x omfattning

Månad

antal x omfattning

År Dubbel

Ant x omfatt assistans

12

Handläggarens bedömning

5c. Är sökandens behov av stöd väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

5d. Är behovets omfattning i tid väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Finns det omständigheter som påverkar bedömningen av den sökandes behov?

5e. Intyg (t ex medicinsk underlag) O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

5f. Information från förskola/skola/fritids/kortidsvistelse,

daglig verksamhet eller annat? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

5g. Behovet tillgodoses på annat sätt enligt 7 § LSS? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

5h. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i grundläggande behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

5i. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i andra personliga behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

5j. Behöver den sökande detta stöd för att tillförsäkras goda levnadsvillkor enligt 7 § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Handläggarens förslag till tidsåtgång:

5k. Grundläggande behov: ________ tim/vecka 5l. Andra personliga behov: ________ tim/vecka

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

6. Behöver den sökande hjälp/stöd med att gå på toaletten?

Hela toalettbesöket räknas som en aktivitet. De moment som ingår i aktiviteten är bl a att förflytta sig på och av

toalettstolen, hantering av kläder före och efter toalettbesök, torka och tvätta sig.

Tänk på kateter, blöja, lavemang etc.

O Ja fortsätt nedan

O Nej gå vidare till fråga 6

Behövs dubbel assistans O Ja O Nej

Sammanfatta vad den sökande behöver hjälp/stöd med:

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

6a. Hur många tillfällen under ett dygn uppskattar den sökande behov av hjälp/stöd? Ange i

rutorna nedan.

6b. Hur lång tid uppskattar den sökande att det tar vid varje tillfälle? Ange i rutorna nedan.

13

Aktivitet Dygn

antal x omfattning

Vecka

antal x omfattning

Månad

antal x omfattning

År Dubbel

Ant x omfatt assistans

14

Handläggarens bedömning

6c. Är sökandens behov av stöd väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

6d. Är behovets omfattning i tid väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Finns det omständigheter som påverkar bedömningen av den sökandes behov?

6e. Intyg (t ex medicinsk underlag) O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

6f. Information från förskola/skola/fritids/kortidsvistelse,

daglig verksamhet eller annat? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

6g. Behovet tillgodoses på annat sätt enligt 7 § LSS? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

6h. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i grundläggande behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

6i. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i andra personliga behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

6j. Behöver den sökande detta stöd för att tillförsäkras goda levnadsvillkor enligt 7 § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Handläggarens förslag till tidsåtgång:

6k. Grundläggande behov: ________ tim/vecka 6l. Andra personliga behov: ________ tim/vecka

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

7. Behöver den sökande hjälp/stöd med att äta eller dricka?

Här ingår alla aktiviteter när man äter eller dricker t ex att använda matbestick/föra mat eller dryck till munnen, dela

maten, matning via sond samt fram- och bortplockning i samband med måltiden.

Sammanfatta vad den sökande behöver hjälp/stöd med:

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

O Ja fortsätt nedan

O Nej gå vidare till fråga 8

15

7a. Hur många tillfällen under ett dygn uppskattar den sökande behov hjälp/stöd? Ange i rutorna

nedan.

7b. Hur lång tid uppskattar den sökande att det tar vid varje tillfälle? Ange i rutorna nedan.

O Ja O Nej Dela maten

O Ja O Nej Fram- eller bortplockning

O Ja O Nej Behövs dubbel assistans

Aktivitet Dygn

antal x omfattning

Vecka

antal x omfattning

Månad

antal x omfattning

År Dubbel

Ant x omfatt assistans

16

Handläggarens bedömning

7c. Är sökandens behov av stöd väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

7d. Är behovets omfattning i tid väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Finns det omständigheter som påverkar bedömningen av den sökandes behov?

7e. Intyg (t ex medicinskt underlag) O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

7f. Information från förskola/skola/fritids/kortidsvistelse,

daglig verksamhet eller annat? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

7g. Behovet tillgodoses på annat sätt enligt 7 § LSS? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

7h. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i grundläggande behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

7i. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i andra personliga behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

7j. Behöver den sökande detta stöd för att tillförsäkras goda levnadsvillkor enligt 7 § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Handläggarens förslag till tidsåtgång:

7k. Grundläggande behov: ________ tim/vecka 7l. Andra personliga behov: ________ tim/vecka

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Kommunikation

8. Behöver den sökande hjälp/stöd med att kommunicera?

O Ja fortsätt nedan

O Nej O Ej aktuellt gå vidare till fråga 9

Använder den sökande något hjälpmedel för att kommunicera? O Ja O Nej

Detta område handlar om kommunikation. Det innebär att man kan göra sig förstådd, ta emot

information och upprätthålla sociala kontakter. Att kunna prata är inte detsamma som att kunna

kommunicera.

Behövs en tredje person för att en kommunikation ska vara möjlig? O Ja O Nej

Sammanfatta vad den sökande behöver hjälp/stöd med och i vilka situationer hjälpen/stödet

behövs.

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

17

8a. Hur många tillfällen under ett dygn uppskattar den sökande behov av hjälp/stöd? Ange i rutorna

nedan.

8b. Hur lång tid uppskattar den sökande att det tar vid varje tillfälle? Ange i rutorna nedan.

Aktivitet Dygn

antal x omfattning

Vecka

antal x omfattning

Månad

antal x omfattning

År Dubbel

Ant x omfatt assistans

18

Handläggarens bedömning

8c. Är sökandens behov av stöd väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

8d. Är behovets omfattning i tid väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Finns det omständigheter som påverkar bedömningen av den sökandes behov?

8e. Intyg (t ex medicinsk underlag) O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

8f. Information från förskola/skola/fritids/kortidsvistelse,

daglig verksamhet eller annat? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

8g. Behovet tillgodoses på annat sätt enligt 7 § LSS? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

8h. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i grundläggande behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

8i. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i andra personliga behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

8j. Behöver den sökande detta stöd för att tillförsäkras goda levnadsvillkor enligt 7 § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Handläggarens förslag till tidsåtgång:

8k. Grundläggande behov: ________ tim/vecka 8l. Andra personliga behov: ________ tim/vecka

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

19

9a. Utred vilken särskild kunskap som krävs

Här avses en särskild kunskap som är kopplad till individen utifrån dennes individuella förutsättningar

Behövs aktiv tillsyn av övervakande karaktär? O Ja O Nej

(t ex Risk för att skada sig själv eller andra)

Behöver den sökande stöd på grund av medicinska skäl? O Ja O Nej

(t ex epilepsi, astma, shunt)

Behövs kvalificerade motivations- eller aktiveringsinsatser? O Ja O Nej

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

9b. Utred i vilka situationer som denna kunskap/kompetens krävs

Ingående kunskap

Den sökande kan i vissa fall ha behov av annan hjälp än rent praktisk hjälp för att få sina

grundläggande behov tillgodosedda. Det kan krävas särskilda kunskaper om sökanden i vissa

situationer som är nödvändiga för att LSS målsättning om ett liv som alla andra ska kunna uppfyllas.

Det kan handla om aktiv tillsyn av någon som har ingående kunskap om funktionsnedsättningen som

sådan eller om den sökandens förutsättningar och hur man ska tolka dennes behov. Det kan också

handla om kvalificerade motivations- eller aktiveringsinsatser av någon med speciell kompetens för

detta.

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

20

Handläggarens bedömning

9c. Är sökandens behov av stöd väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

9d. Är behovets omfattning i tid väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Finns det omständigheter som påverkar bedömningen av den sökandes behov?

9e. Intyg (t ex medicinsk underlag) O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

9f. Information från förskola/skola/fritids/kortidsvistelse,

daglig verksamhet eller annat? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

9g. Behovet tillgodoses på annat sätt enligt 7 § LSS? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

9h. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i grundläggande behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

9i. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i andra personliga behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

9j. Behöver den sökande detta stöd för att tillförsäkras goda levnadsvillkor enligt 7 § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Handläggarens förslag till tidsåtgång:

9k. Grundläggande behov: ________ tim/vecka 9l. Andra personliga behov: ________ tim/vecka

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Hemliv

10. Behöver den sökande hjälp/stöd med att laga mat?

Här ingår aktiviteter som att planera, organisera och laga enklare måltider eller sammansatta måltider samt att städa upp

och diska efter matlagning.

O Ja forstätt nedan

O Nej O Ej aktuellt gå vidare till fråga 11

Detta område handlar om hemmets skötsel m m, dvs att laga mat, handla, uträtta ärenden samt

annat hushållsarbete.

21

Sammanfatta vad den sökande behöver hjälp/stöd med:

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

10a. Hur många tillfällen under ett dygn uppskattar den sökande behov av hjälp/stöd? Ange i

rutorna nedan.

10b. Hur lång tid uppskattar den sökande att det tar vid varje tillfälle? Ange i rutorna nedan.

O Ja O Nej Laga enklare måltider

Frukost, mellanmål, värma färdiglagad mat

O Ja O Nej Laga sammansatta måltider

O Ja O Nej Behövs dubbel assistans

Aktivitet Dygn

antal x omfattning

Vecka

antal x omfattning

Månad

antal x omfattning

År Dubbel

Ant x omfatt assistans

22

Handläggarens bedömning

10c. Är sökandens behov av stöd väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

10d. Är behovets omfattning i tid väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Finns det omständigheter som påverkar bedömningen av den sökandes behov?

10e. Intyg (t ex medicinsk underlag) O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

10f. Information från förskola/skola/fritids/kortidsvistelse,

daglig verksamhet eller annat? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

10g. Behovet tillgodoses på annat sätt enligt 7 § LSS? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

10h. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i grundläggande behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

10i. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i andra personliga behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

10j. Behöver den sökande detta stöd för att tillförsäkras goda levnadsvillkor enligt 7 § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Handläggarens förslag till tidsåtgång:

10k. Grundläggande behov: ________ tim/vecka 10l. Andra personliga behov: ________ tim/vecka

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

11. Behöver den sökande hjälp/stöd med att handla eller uträtta andra ärenden?

Med att handla menas att planera inköp, ta sig till och från inköpsstället, plocka ihop varor, frakta hem

varor samt plocka in varorna. Uträtta andra ärenden kan t ex vara att besöka bank, post, apotek och betala

räkningar.

O Ja fortsätt nedan

O Nej O Ej aktuellt gå vidare till fråga 12

O Ja O Nej Behövs dubbel assistans

Sammanfatta vad den sökande behöver hjälp/stöd med:

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

23

11a. Hur många tillfällen under ett dygn uppskattar den sökande behov av hjälp/stöd? Ange i

rutorna nedan.

11b. Hur lång tid uppskattar den sökande att det tar vid varje tillfälle? Ange i rutorna nedan.

Aktivitet Dygn

antal x omfattning

Vecka

antal x omfattning

Månad

antal x omfattning

År Dubbel

Ant x omfatt assistans

24

Handläggarens bedömning

11c. Är sökandens behov av stöd väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

11d. Är behovets omfattning i tid väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Finns det omständigheter som påverkar bedömningen av den sökandes behov?

11e. Intyg (t ex medicinsk underlag) O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

11f. Information från förskola/skola/fritids/kortidsvistelse,

daglig verksamhet eller annat? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

11g. Behovet tillgodoses på annat sätt enligt 7 § LSS? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

11h. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i grundläggande behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

11i. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i andra personliga behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

11j. Behöver den sökande detta stöd för att tillförsäkras goda levnadsvillkor enligt 7 § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Handläggarens förslag till tidsåtgång:

11k. Grundläggande behov: ________ tim/vecka 11l. Andra personliga behov: ________ tim/vecka

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Sammanfatta vad den sökande behöver hjälp/stöd med:

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

25

12. Behöver den sökande hjälp/stöd med att sköta sin del av hushållsarbetet?

Här ingår aktiviteter som att städa hemmet, tvätta och torka kläder, samt annat hushållsarbete.

O Ja forstätt nedan

O Nej O Ej aktuellt gå vidare till fråga 13

12a. Hur många tillfällen under ett dygn uppskattar den sökande behov av hjälp/stöd? Ange i rutorna

nedan.

12b. Hur lång tid uppskattar den sökande att det tar vid varje tillfälle? Ange i rutorna nedan.

O Ja O Nej Städa hemmet

Exempelvis städa och damma, bädda sängen, kasta sopor

O Ja O Nej Tvätta eller torka kläder

Exempelvis samla ihop tvätt, tvätta, torka, vika och plocka in tvätt.

Enklare klädvård t ex att sy i en knapp.

O Ja O Nej Sköta annat hushållsarbete

Exempelvis ta hand om växter, husdjur, rengöra hjälpmedel.

O Ja O Nej Behövs dubbel assistans

Aktivitet Dygn

antal x omfattning

Vecka

antal x omfattning

Månad

antal x omfattning

År Dubbel

Ant x omfatt assistans

26

Handläggarens bedömning

12c. Är sökandens behov av stöd väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

12d. Är behovets omfattning i tid väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Finns det omständigheter som påverkar bedömningen av den sökandes behov?

12e. Intyg (t ex medicinsk underlag) O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

12f. Information från förskola/skola/fritids/kortidsvistelse,

daglig verksamhet eller annat? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

12g. Behovet tillgodoses på annat sätt enligt 7 § LSS? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

12h. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i grundläggande behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

12i. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i andra personliga behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

12j. Behöver den sökande detta stöd för att tillförsäkras goda levnadsvillkor enligt 7 § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Handläggarens förslag till tidsåtgång:

12k. Grundläggande behov: ________ tim/vecka 12l. Andra personliga behov: ________ tim/vecka

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

27

13. Behöver den sökande hjälp/stöd med att sköta sin hälsa eller besöka

vårdinrättningar?

Här ingår aktiviteter som att ta ordinerad medicin, följa och sköta medicinska råd och behandling (exkl träning), egenvård etc.

Besöka vårdcentral, sjukhus, tandläkare, hjälpmedelscentral etc.

Sammanfatta vad den sökande behöver hjälp/stöd med:

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

O Ja fortsätt nedan

O Nej O Ej aktuellt gå vidare till fråga 14

O Ja O Nej Behövs dubbel assistans

13a. Hur många tillfällen under ett dygn uppskattar den sökande behov av hjälp/stöd? Ange i rutorna

nedan.

13b. Hur lång tid uppskattar den sökande att det tar vid varje tillfälle? Ange i rutorna nedan.

Aktivitet Dygn

antal x omfattning

Vecka

antal x omfattning

Månad

antal x omfattning

År Dubbel

Ant x omfatt assistans

28

Handläggarens bedömning

13c. Är sökandens behov av stöd väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

13d. Är behovets omfattning i tid väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Finns det omständigheter som påverkar bedömningen av den sökandes behov?

13e. Intyg (t ex medicinsk underlag) O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

13f. Information från förskola/skola/fritids/kortidsvistelse,

daglig verksamhet eller annat? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

13g. Behovet tillgodoses på annat sätt enligt 7 § LSS? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

13h. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i grundläggande behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

13i. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i andra personliga behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

13j. Behöver den sökande detta stöd för att tillförsäkras goda levnadsvillkor enligt 7 § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Handläggarens förslag till tidsåtgång:

13k. Grundläggande behov: ________ tim/vecka 13l. Andra personliga behov: ________ tim/vecka

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

29

14. Behöver den sökande hjälp/stöd med att utföra sin träning?

Här ingår habiliterande eller rehabiliterande träning som t ex egen träning i hemmet efter råd från sjukgymnast, träning i

ståskal etc.

Sammanfatta vad den sökande behöver hjälp/stöd med:

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

O Ja fortsätt nedan

O Nej O Ej aktuellt gå vidare till fråga 15

O Ja O Nej Behövs dubbel assistans

14a. Hur många tillfällen under ett dygn uppskattar den sökande behov av hjälp/stöd? Ange i rutorna

nedan.

14b. Hur lång tid uppskattar den sökande att det tar vid varje tillfälle? Ange i rutorna nedan.

Aktivitet Dygn

antal x omfattning

Vecka

antal x omfattning

Månad

antal x omfattning

År Dubbel

Ant x omfatt assistans

30

Handläggarens bedömning

14c. Är sökandens behov av stöd väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

14d. Är behovets omfattning i tid väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Finns det omständigheter som påverkar bedömningen av den sökandes behov?

14e. Intyg (t ex medicinsk underlag) O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

14f. Information från förskola/skola/fritids/kortidsvistelse,

daglig verksamhet eller annat? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

14g. Behovet tillgodoses på annat sätt enligt 7 § LSS? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

14h. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i grundläggande behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

14i. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i andra personliga behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

14j. Behöver den sökande detta stöd för att tillförsäkras goda levnadsvillkor enligt 7 § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Handläggarens förslag till tidsåtgång:

14k. Grundläggande behov: ________ tim/vecka 14l. Andra personliga behov: ________ tim/vecka

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Handräckning och andra förflyttningar

15. Behöver den sökande hjälp/stöd med att ändra kroppsställning, förflytta sig i

bostaden eller att hämta föremål?

Här ingår t ex aktiviteter som att ändra läge i sängen, sätta sig upp från liggande, böja dig framåt/åt sidan,

ställa dig upp från sittande, förflyttning i bostaden samt förflytta föremål. Ange om behovet av hjälp/stöd

föreligger under hela dygnet.

O Ja fortsätt nedan

O Nej O Ej aktuellt gå till fråga 16

O Ja O Nej Behövs dubbel assistans

Detta område handlar om handräckning och förflyttning. Här avses förflyttningar som att t ex ändra

kroppsställning, ändra läge i sängen eller röra sig i bostaden. Detta område handlar även om

oförutsägbar praktisk hjälp under dygnet, s k handräckning.

Sammanfatta vad den sökande behöver hjälp/stöd med:

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

31

15a. Hur många tillfällen under ett dygn uppskattar den sökande behov av hjälp/stöd? Ange i rutorna

nedan.

15b. Hur lång tid uppskattar den sökande att det tar vid varje tillfälle? Ange i rutorna nedan.

Aktivitet Dygn

antal x omfattning

Vecka

antal x omfattning

Månad

antal x omfattning

År Dubbel

Ant x omfatt assistans

32

Handläggarens bedömning

15c. Är sökandens behov av stöd väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

15d. Är behovets omfattning i tid väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Finns det omständigheter som påverkar bedömningen av den sökandes behov?

15e. Intyg (t ex medicinsk underlag) O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

15f. Information från förskola/skola/fritids/kortidsvistelse,

daglig verksamhet eller annat? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

15g. Behovet tillgodoses på annat sätt enligt 7 § LSS? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

15h. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i grundläggande behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

15i. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i andra personliga behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

15j. Behöver den sökande detta stöd för att tillförsäkras goda levnadsvillkor enligt 7 § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Handläggarens förslag till tidsåtgång:

15k. Grundläggande behov: ________ tim/vecka 15l. Andra personliga behov: ________ tim/vecka

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Arbete/Studier

16. Behöver den sökande hjälp/stöd med att utföra sitt arbete eller genomföra

sina studier?

Utred också resor till och från arbetet eller studierna.

O Ja fortsätt nedan

O Nej O Ej aktuellt gå vidare till fråga 17

O Ja O Nej Behövs dubbel assistans

Detta område handlar om arbete och studier och besvaras endast om den sökande arbetar

eller studerar i vuxen ålder.

Sammanfatta vad den sökande behöver hjälp/stöd med:

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

33

16a. Hur många tillfällen under ett dygn uppskattar den sökande behov av hjälp/stöd? Ange i

rutorna nedan.

16b. Hur lång tid uppskattar den sökande att det tar vid varje tillfälle? Ange i rutorna nedan.

Aktivitet Dygn

antal x omfattning

Vecka

antal x omfattning

Månad

antal x omfattning

År Dubbel

Ant x omfatt assistans

34

Handläggarens bedömning

16c. Är sökandens behov av stöd väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

16d. Är behovets omfattning i tid väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Finns det omständigheter som påverkar bedömningen av den sökandes behov?

16e. Intyg (t ex medicinsk underlag) O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

16f. Information från förskola/skola/fritids/kortidsvistelse,

daglig verksamhet eller annat? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

16g. Behovet tillgodoses på annat sätt enligt 7 § LSS? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

16h. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i grundläggande behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

16i. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i andra personliga behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

16j. Behöver den sökande detta stöd för att tillförsäkras goda levnadsvillkor enligt 7 § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Handläggarens förslag till tidsåtgång:

16k. Grundläggande behov: ________ tim/vecka 16l. Andra personliga behov: ________ tim/vecka

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Fritids- eller andra samhällsaktiviteter

17. Behöver den sökande hjälp/stöd med att delta i fritids- eller andra

samhällsaktiviteter?

O Ja fortsätt nedan

O Nej O Ej aktuellt gå vidare till fråga 18

Detta område handlar om det stöd som behövs för att den sökande ska kunna delta i olika fritidseller

andra samhällsaktiviteter.

Sammanfatta vad den sökande behöver hjälp/stöd med:

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

35

17a. Hur många tillfällen under ett dygn uppskattar den sökande behov av hjälp/stöd? Ange i

rutorna nedan.

17b. Hur lång tid uppskattar den sökande att det tar vid varje tillfälle? Ange i rutorna nedan.

O Ja O Nej Fritidsaktiviteter

Delta i eller utöva lek-, spel- eller sportaktiviteter, kulturliv, hobbies,

läsning, musikintressen, semesterresor, umgås med vänner/familj/släkt

O Ja O Nej Samhällsaktiviteter

Ex delta i organisationer/föreningar, utöva religion eller delta i politiskt liv

O Ja O Nej Behövs dubbel assistans

Aktivitet Dygn

antal x omfattning

Vecka

antal x omfattning

Månad

antal x omfattning

År Dubbel

Ant x omfatt assistans

36

Handläggarens bedömning

17c. Är sökandens behov av stöd väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

17d. Är behovets omfattning i tid väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Finns det omständigheter som påverkar bedömningen av den sökandes behov?

17e. Intyg (t ex medicinsk underlag) O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

17f. Information från förskola/skola/fritids/kortidsvistelse,

daglig verksamhet eller annat? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

17g. Behovet tillgodoses på annat sätt enligt 7 § LSS? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

17h. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i grundläggande behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

17i. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i andra personliga behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

17j. Behöver den sökande detta stöd för att tillförsäkras goda levnadsvillkor enligt 7 § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Handläggarens förslag till tidsåtgång:

17k. Grundläggande behov: ________ tim/vecka 17l. Andra personliga behov: ________ tim/vecka

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Att fungera som förälder

18. Behöver den sökande praktisk hjälp/praktiskt stöd för att kunna fullgöra

sitt föräldraskap?

O Ja fortsätt nedan

O Nej O Ej aktuellt gå vidare till fråga 19

O Ja O Nej Behövs dubbel assistans

Detta område handlar om att vara förälder och besvaras endast om den sökande har

hemmaboende barn eller umgängesrätt med barn under 19 år.

Sammanfatta vad den sökande behöver hjälp/stöd med:

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

37

18a. Hur många tillfällen under ett dygn uppskattar den sökande behov av hjälp/stöd? Ange i

rutorna nedan.

18b. Hur lång tid uppskattar den sökande att det tar vid varje tillfälle? Ange i rutorna nedan.

Aktivitet Dygn

antal x omfattning

Vecka

antal x omfattning

Månad

antal x omfattning

År Dubbel

Ant x omfatt assistans

38

Handläggarens bedömning

18c. Är sökandens behov av stöd väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

18d. Är behovets omfattning i tid väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Finns det omständigheter som påverkar bedömningen av den sökandes behov?

18e. Intyg (t ex medicinsk underlag) O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

18f. Information från förskola/skola/fritids/kortidsvistelse,

daglig verksamhet eller annat? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

18g. Behovet tillgodoses på annat sätt enligt 7 § LSS? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

18h. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i grundläggande behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

18i. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i andra personliga behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

18j. Behöver den sökande detta stöd för att tillförsäkras goda levnadsvillkor enligt 7 § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Handläggarens förslag till tidsåtgång:

18k. Grundläggande behov: ________ tim/vecka 18l. Andra personliga behov: ________ tim/vecka

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

19. Behöver den sökande hjälp/stöd inom något annat område som ni inte tidigare

har berört eller tid för jour eller beredskap?

O Ja fortsätt nedan

O Nej O Ej aktuellt gå till fråga 20

O Ja O Nej Behövs dubbel assistans

Sammanfatta vad den sökande behöver hjälp/stöd med:

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

39

19a. Hur många tillfällen under ett dygn uppskattar den sökande behov av hjälp/stöd? Ange i

rutorna nedan.

19b. Hur lång tid uppskattar den sökande att det tar vid varje tillfälle? Ange i rutorna nedan.

Aktivitet Dygn

antal x omfattning

Vecka

antal x omfattning

Månad

antal x omfattning

År Dubbel

Ant x omfatt assistans

40

Handläggarens bedömning

19c. Är sökandens behov av stöd väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

19d. Är behovets omfattning i tid väl klarlagt? O Ja O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Finns det omständigheter som påverkar bedömningen av den sökandes behov?

19e. Intyg (t ex medicinsk underlag) O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

19f. Information från förskola/skola/fritids/kortidsvistelse,

daglig verksamhet eller annat? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

19g. Behovet tillgodoses på annat sätt enligt 7 § LSS? O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

19h. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i grundläggande behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

19i. Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i andra personliga behov enligt 9a § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

19j. Behöver den sökande detta stöd för att tillförsäkras goda levnadsvillkor enligt 7 § LSS?

O Ja O Delvis O Nej motivera nedan

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Handläggarens förslag till tidsåtgång:

19k. Grundläggande behov: ________ tim/vecka 19l. Andra personliga behov: ________ tim/vecka

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

41

20. Utred om den sökande har särskilda skäl för att få assistans

vid sjukhusvistelse (106 kap. 25 § SFB).

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Hygien

Klä på/av

Äta/dricka

Kommunikation

6.00 6.15 6.30 6.45 7.00 7.15 7.30 7.45 8.00 8.15 8.30 8.45 9.00 9.15 9.30 9.45 10.00 10.15 10.30 10.45 11.00 11.15 11.30 11.45 12.00 12.15 12.30 12.45 13.00 13.15 13.30 13.45 14.00

Laga mat

Handla

Hushållsarbete

Sköta sin

hälsa

Träning

Handräckning

Fritidsaktiviteter

Förälder

Skola

arbete

Ingående

kunskap

Hygien

Klä på/av

Äta/dricka

Kommunikation

Ingående

kunskap

14.00 14.15 14.30 14.45 15.00 15.15 15.30 15.45 16.00 16.15 16.30 16.45 17.00 17.15 17.30 17.45 18.00 18.15 18.30 18.45 19.00 19.15 19.30 19.45 20.00 20.15 20.30 20.45 21.00 21.15 21.30 21.45 22.00

Laga mat

Handla

Hushållsarbete

Sköta sin

hälsa

Träning

Handräckning

Fritidsaktiviteter

Förälder

Skola

arbete

Eftermiddag – kväll 14.00-22.00

T I D S A X E L Morgon – förmiddag 06.00-14.00

Hygien

Klä på/av

Äta/dricka

Kommunikation

22.00 22.15 22.30 22.45 23.00 23.15 23.30 23.45 0.00 0.15 0.30 0.45 1.00 1.15 1.30 1.45 2.00 2.15 2.30 2.45 3.00 3.15 3.30 3.45 4.00 4.15 4.30 4.45 5.00 5.15 5.30 5.45 6.00

Laga mat

Handla

Hushållsarbete

Sköta sin

hälsa

Träning

Handräckning

Fritidsaktiviteter

Förälder

Skola

arbete

Ingående

kunskap

 

 

%d bloggare gillar detta: